항문질환 어떤 것이 있나?
1. 항문의 구조
7치상선 바로 위에 정맥이 그물망처럼 밀집해 있는 부분으로서, 이 혈관이 집중된 부분에 생기는 덩어리가 내치핵입니다. 치상선 아래에는 외치핵 정맥총이 있고 여기에 외치핵이 발생합니다.
가. 항문 출혈
일반적으로 배변 시에 선홍색의 피가 나오는 것은 항문질환의 경우에 많고, 배변
과 무관하게 점액이 섞인 검붉은 피가 나오는 경우에는 직장암이나 다른 대장질환에 의심해야 한다고 하나, 물론 예외도 많아서 직장팽대부에 발생한 융모상선종에서는 선홍색으로 나오는 경우가 있고, 또 탈출한 출혈성 치핵을 항문 속으로 집어 넣은 경우, 직장 내에 혈액이 고여 검붉게 되기도 합니다.
따라서 출혈이 있을 때는 자가진단은 금물이며 반드시 의사에게 진찰을 받아야 합니다.
출혈은 보통 선홍색이며, 그 정도는 변을 보고 난 후, 화장지에 묻는 경우부터 변기에 뚝뚝 떨어지거나 분출성으로 나오는 경우까지 여러 가지 입니다.
치핵에 있어 이러한 종류의 출혈은 직장 종양에 의한 것과는 구별되나 치열이나 항문 주위 피부염으로 심하게 짓무른 경우에 보이는 출혈과는 유사합니다.
그러나 치핵의 경우는 통증 및 소양증이 없는 경우가 많다는 점에서 차이가 있습니다.
한편 쭉 뻗는 출혈은 치핵의 특징적인 소견입니다.
드물지만 하방에 위치한 직장용종이 탈출된 경우를 제외하고는 이러한 특징적으로 뻗는 출혈은 치핵에서만 볼 수 있습니다.
치열은 항문의 피부 부분이 찢어지는 것으로서 그 원인의 대부분은 변비나 설사에 의한 것이며, 변이 항문을 통과할 때 만들어지는 얕은 상처입니다.
이 상처가 생기는 부분은 지각 신경(知覺神經)이 밀집해 있는 곳이므로 상처가 작아도 배변 시에 항문이 찢어지는 듯한 심한 통증을 느끼게 됩니다.
통증은 심하지만 항문의 출구 가까운 쪽의 부근이 찢어질 뿐이므로 출혈이 많은 경우는 드물고, 배변 후 휴지에 피가 약간 묻는 정도가 보통입니다.
폴립은 대장 벽 안쪽의 상피가 비정상적인 성장을 하여 돌출하는 것을 말하며, 성인의 15-20% 에서 나타나는 아주 흔한 질병입니다.
모든 대장암은 양성 폴립에서 시작되며, 대장벽에서 악성화 이전에 여러 단계를 거쳐서 결국은 크기가 증가하면서 암으로 변하게 됩니다.
대부분의 폴립은 증상이 없으며 대장내시경 검사나 대장바륨조영 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
그러나 일부 폴립의 경우 출혈, 점액분비, 배변습관의 변화, 드물게는 복통 등을 유발할 수도 있습니다.
(6) 대장게실증 대량의 출혈이 있을 수 있습니다.
대장게실증은 대장 벽의 일부가 작은 풍선처럼 튀어나온 상태를 말합니다.
오랜 기간 섬유질이 적은 식사를 계속하면 대장 내부의 압력이 높아져 대장 벽의 약한 곳으로 풍선처럼 부풀어 오르게 되는 것입니다.
대장게실증의 주 증상은 복통, 설사, 배변 습관의 변화 등이며 가끔 심한 직장 출혈이 일어날 수 있습니다.
(7) 궤양성대장염 설사를 동반한 점액혈변이 나옵니다.
이 병은 점막 및 점막하층을 침범하여, 대장 특히 직장에 궤양을 형성하는 염증성질환입니다.
30세 이하의 성인에 많으나, 소아나 50세 이상의 연령층에서도 볼 수 있습니다.
원인은 확실치 않으며 면역학적 기전이나 심리적 요인이 관여하는 것으로 생각됩니다.
근래 우리나라도 생활양식의 급격한 서구화에 동반하여, 식생활도 육식경향이 강해지고 거기에 따라 본 질환도 증가하고 있습니다.
현재는 궤양성대장염은 드물지 않게 볼 수 있습니다.
증상으로는 피가 섞인 설사, 점액변, 복통, 발열, 체중감소, 오심, 구토 등이 있습니다.
경증의 경우 1일 4회 이하의 설사나 배변 시의 혈변을 보이고, 드물게 변비가 있는 수도 있습니다.
그 보다 심하면 설사와 점액변이 있고 증상의 완화와 악화를 반복합니다. 중
증의 궤양성대장염에서는 점액변이나 피가 섞인 설사, 복통이 나타나고, 그 외에 발열, 체중감소 등의 전신증상이 나타납니다.
항문이 빠져 나오거나 항문주위에 응어리가 만져지는 경우가 있습니다.
배변 시에 빠져 나오는 것으로 가장 흔한 것이 치핵이며, 이외에 직장탈, 직장폴립(용종), 융모성선종 등이 있고, 배변과 상관없이 항상 만져지는 것으로 혈전성외치핵과 피부꼬리가 흔하며, 감돈치핵, 첨규콘디로마, 항문암, 항문주위농양 및 치루의 경우도 해당됩니다.
(1) 내치핵
치핵은 항문 속에 모여 있는 가는 정맥이 확대되어 부풀어 오르고, 혈액의 흐름이 나빠져서 울혈을 초래하는 것으로부터 시작됩니다. 증상으로서는 출혈이나 탈출, 때로는 통증을 동반하는 경우가 있습니다.
초기의 내치핵은 항문 밖으로 나오는 경우는 없으나,진행하면 항문 밖으로 탈출하여 외부에서 볼 수 있게 됩니다.
처음에는 배변이 끝나면 자연히 항문 내로 되돌아가지만, 악화되면 손가락으로 밀어 넣지 않으면 들어가지 않는다든지, 다음에는 항상 탈출하여 돌아가지 않는다든지 하는 경우가 생깁니다.
또 반복되는 탈출이라는 물리적 자극에 의해 섬유화가 심해져서 섬유종 모양의 거대한 덩어리로 나타나기도 합니다.
(2) 직장탈
직장탈이란 항문 바로 위의 직장이 안으로 말려 들어가서 장갑이 뒤집어지듯이 밖으로 빠져 나오는 것입니다.
이 질환의 최초의 단계에서는 직장이 몸 밖으로 나오지는 않으나, 악화되면 탈출하게 됩니다.
이 단계가 되면 직장탈과 연관되어 항문괄약근이 약화되어 대변이나 점액이 새게 됩니다.
직장탈의 병리현상은 치핵과 전혀 다르며 직장탈과 치핵의 감별은 치료방침을 결정하는데 있어 중요합니다.
치핵은 방사상으로, 직장탈은 동심원상으로 탈출하고, 괄약근 및 항문거근의 긴장이 직장탈에서는 치핵에 비해서 매우 약합니다.
(3) 직장폴립(용종)
폴립은 대장 벽 안쪽의 상피가 비정상적인 성장을 하여 돌출하는 것을 말하며, 성인의 15-20% 에서 나타나는 아주 흔한 질병입니다.
모든 대장암은 양성 폴립에서 시작되며, 대장벽에서 악성화 이전에 여러 단계를 거쳐서 결국은 크기가 증가하면서 암으로 변하게 됩니다. 대부분의 폴립은 증상이 없으며 대장내시경 검사나 대장바륨조영 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
그러나 일부 폴립의 경우 출혈, 점액분비, 배변습관의 변화, 드물게는 복통 등을 유발할 수도 있습니다.
직장 용종과는 조금 다른 것으로 항문 용종이 있는데, 이것은 치열과 동반되어 생기는 것이 거의 대부분입니다.
외치핵정맥총의 정맥혈의 순환장애 의하여 생긴 정맥혈관 내의 혈전에 의하여 발생합니다.
비교적 단단한 작은 응어리가 항문 입구에서 만져지며 통증이 심한 편이고, 푸른 빛을 띱니다.
치루의 외구(外口)도 작은 응어리로 만져지는 경우가 있습니다.
이외에 종양성의 원인으로 항문암과 첨규콘디로마 등이 있을 수 있습니다
항문부의 통증은 항문관의 치상선보다 바깥 쪽에 병변이 존재할 때 느끼게 됩니다.
이것은 이 영역이 풍부한 지각신경에 지배되고 있기 때문입니다.
(1) 혈전성 외치핵
외치핵정맥총의 정맥혈의 순환장애 의하여 생긴 정맥혈관 내의 혈전에 의하여 발생합니다.
비교적 단단한 작은 응어리가 항문 입구에서 만져지며 통증이 심한 편이고, 푸른 빛을 띱니다.
(3) 치열
치루의 전단계인 항문주위농양은 처음에는 항문주위 및 내부에 가벼운 통증을 느끼는 것으로 시작합니다.
점점 고름이 많아지면 통증은 심해지고 결국은 항문주위 가 벌겋게 부어 오르게 됩니다.
(5) 직장통
(6) 기타
직장 및 항문암에서도 통증이 나타나는 경우가 있으며, 변비가 원인이 되는 경우도 있습니다.
항문에서 점액 혹은 고름이 배설될 경우는 때때로 내의가 더러워진다고 호소합니다.
고름이 나오는 가장 흔한 원인은 치루 혹은 항문주위농양입니다.
일반적으로 환자는 점액인지 농인지를 판별할 수 없으나 만일 점액이 부착하는 경우는 항문괄약근부전 상태를 추리할 수 있습니다.
또 항문주위 피부염으로 미란을 동반한 경우나, 치핵·항문폴립의 탈출에 의한 직장점액의 누출이 원인이 되는 경우도 있습니다.
치루는 수술 이외의 방법으로 치료할 길이 없으므로 방치하지 말고 전문의를 찾도록 합니다.
치루의 전단계인 항문주위농양은 처음에는 항문주위 및 내부에 가벼운 통증을 느끼는 것으로 시작합니다.
점점 고름이 많아지면 통증은 심해지고 결국은 항문주위 가 벌겋게 부어 오르게 됩니다.
그리고 배변과 관계없이 항문의 주위가 욱신거리고, 38도 정도의 열이 나거나 심해지면 통증으로 소변을 볼수 없을 지경에 까지 이르는 경우도 있습니다.
때로는 고름이 원발구인 항문소와에서 직접 직장 내로 배출되어 항문으로 나오는 경우도 있습니다.
이 병은 점막 및 점막하층을 침범하여, 대장 특히 직장에 궤양을 형성하는 염증성질환입니다.
30세 이하의 성인에 많으나, 소아나 50세 이상의 연령층에서도 볼 수 있습니다.
증상으로는 피가 섞인 설사, 점액변, 복통, 발열, 체중감소, 오심, 구토 등이 있습니다.
경증의 경우 1일 4회 이하의 설사나 배변 시의 혈변을 보이고, 드물게 변비가 있는 수도 있습니다.
그 보다 심하면 설사와 점액변이 있고 증상의 완화와 악화를 반복합니다.
중증의 궤양성대장염에서는 점액변이나 피가 섞인 설사, 복통이 나타나고, 그 외에 발열, 체중감소 등의 전신증상이 나타납니다.
과민성장증후군 등 대장의 기능이 항진되거나 직장 및 결장의 융모상 용종이 있는 경우. 직장탈 등 항문괄약근의 기능이 약해진 경우
항문소양증은 질병이 아니라 두통과 설사같은 증상일 뿐이며, 잘 찾아보면 원인을 알 수 있다고 하는 사람들이 많습니다.
소양증이 다른 질환에 이차적으로 생기기도 한다는 사실에는 동의하나, 소양증을 일으키는 근본 원인을 발견하는 것은 경험적으로 볼 때 반도 되지 않습니다. 따라서 특발성으로 보이는 경우가 많습니다.
실제 임상적으로 명확히 구분하기는 어렵지만, 편의상 원인을 이차적 소양증과 원인을 알 수 없는 특발성 소양증으로 나누어 고려하는 것이 타당합니다.
이차적 소양증은 치핵, 치루, 괄약근기능부전, 직장탈 등의 직장 및 항문질환이 원인이 되어 점액 및 배변이 항문주위 피부를 자극하여 오는 경우가 포함됩니다.
기타 여성의 질염, 기생충 및 진균감염, 당뇨병 등의 내과적질환, 항문피부 자체의 피부질환 등이 원인이 될 수 있습니다.
그러나 이상의 어떤 원인질환이 선행되어 생기는 경우 보다는 특별한 원인을 찾을 수 없는 경우가 더 많으며, 이것을 특발성소양증이라고 합니다.
따라서 특정한 방법의 치료보다는 항문위생과 일상생활에서의 주의점 등이 강조되어야 합니다.
가.외치핵
(1) 혈전성 외치핵
(가)증상 및 진단
통증과 부기 : 응어리는 통증이 심하며, 손으로 밀어 넣어도 항문 속으로 들어가지 않습니다. 크기는 작은 콩에서 엄지손가락 끝 마디 정도이며, 하나만 생기는 경우가 많으나, 작은 혈전이 여러 곳에 생기는 경우도 있습니다. 통증은 혈전성 외치핵의 발생 4일 이내에 70%가 감소되며, 응어리는 발생 2주 내에 60%가 소실됩니다.
출혈 : 초기에는 출혈이 보이는 경우는 거의 없으나. 혈전성외치핵이 저절로 터지면 검붉은 출혈이 있을 수 있습니다.
진단은 위의 소견에 의하나, 감돈내치핵, 항문주위농양, 악성흑색종 등과의 감별진단이 필요합니다.
(나)치료
치료는 온수좌욕과 연고, 좌약 및 진통소염제 사용, 완화제에 의한 변의 연화 등 보존적 치료가 기본적인 원칙입니다.
외과적 절제의 적응은, 발생에서 4일간의 통증이 심한 시기와 4주 이상 경과하여도 소실되지 않는 경우입니다.
4일 이상 경과한 혈전성 외치핵은 꼭 외과적 절제의 적응이 되지는 않으며 오히려 수술 후 환자의 통증을 가중하고, 다른 부위에 혈전이 재발할 가능성이 있으므로 보존적 요법을 하면서 기다려 보는 것이 좋습니다.
상기의 수술적응에 의하여, 혹은 환자의 희망에 따라 국소마취 하에서 혈전적출술이나 외치핵절제술을 합니다.
단, 혈전적출술을 할 경우, 혈전을 꺼내기 위하여 난폭한 조작을 행하면 오히려 부종을 조장하거나, 혈종을 만들어 악화되는 경우가 있으므로 주의를 요합니다.
(2) 피부꼬리(skin tag)
배변의 오염에 의해 가려움, 습윤, 감염 등이 더해지고 증상이 나타나면 절제의 대상이 되나 항문의 청결을 유지하면 반드시 절제하지 않아도 좋습니다
치핵은 배변 후에 선혈(鮮血)이 변기에 똑똑 떨어지는 증상이 있고 나서, 병이 진행되면 점차 덩어리 같은 것이 항문에서 빠져 나오게 되는 탈항이 됩니다.
치핵은 항문 속에 모여 있는 가는 정맥이 확대되어 부풀어오르고, 혈액의 흐름이 나빠져서 울혈을 초래하는 것으로부터 시작됩니다.
증상으로서는 출혈이나 탈출, 때로는 통증을 동반하는 경우가 있습니다.
지각신경(知覺神經)이 많이 밀집되어 있는 항문의 출구 부분, 즉 치상선보다 아래 부분에 치핵이 생기면 심한 통증을 느끼게 됩니다.
치질이 걸렸다고 하는 사람의 60% 이상이 이 치핵으로 고생하고 있는 사람입니다.
(1) 내치핵의 분류
치상선 직상방에 정맥이 그물망처럼 밀집해 있는 부분으로서 이 혈관이 집중된 부분에 생기는 덩어리가 내치핵(1)입니다. 치상선 하부에는 외치핵 정맥총이 있고 여기에 외치핵(2)이 발생합니다.
그러나 실제로는 환자의 70-80%는 이 두 가지 양상을 겸하는 혼합치핵(3)입니다.
분류의 기준은 치핵이 탈출이 되는 정도에 따라 나누어 집니다.
이러한 치핵의 분류가 필요한 이유는 치료방침을 결정할 근거가 필요하기 때문인데, 이 분류는 탈출에만 초점을 맞추었으므로, 제한된 가치를 가질 뿐입니다.
탈출의 정도에 의한 분류의 또다른 문제점은 탈출의 크기와 탈출의 정도가 매일 변한다는 점입니다.
예를 들면 탈출정도는 여자에서 월경 주기의 어느 시점에 따라 틀리고, 같은 날이라도 때에 따라 틀리다는 것을 고려하여야 합니다.
따라서 치료방침의 결정은 이 분류에만 의하는 것은 아니고, 탈출뿐만 아니라 출혈의 정도 , 통증의 정도, 환자의 상황 등과도 관련이 있습니다.
3도 내지 4도의 치핵을 가지고 있는 노인의 경우 별다른 불편을 느끼지도 않는다면, 치료할 필요성도 별로 느끼지도 못합니다.반면에 1,2도의 치핵이라도 젊은 사람, 출혈이 심한 경우에는 수술을 고려할 수도 있는 것입니다.
이들의 수나 크기가 증가하면 배변시에 출혈이 유발될 수 있습니다.
이들은 항문관내로 돌출되며 항문경으로 볼 수는 있으나 밖으로 탈출되지는 않습니다.
2도 치핵은 변을 볼때 밖으로 나오지만 배변이 끝나면 저절로 들어가며 항문경으로 보면 항문관 내로 솟아 오릅니다.
3도 치핵은 힘을 주면 탈출되며 검진시에 항문연 밖에서 볼 수 있습니다.
계속적으로 혹은 간헐적으로 손으로 밀어 넣어야 할 필요가 있습니다.
4도 치핵은 탈출되어 들어가지 않는 경우이며 혈전이 생길 수도 있습니다.
감돈치핵이라는 것은, 항문 밖으로 탈출한 치핵이 항문괄약근의 긴장으로 졸려져서, 혈액 및 임파액의 순환부전에 빠져 그것에 동반되어 혈전이 형성되고 심하게 부어 오르는 상태입니다.
그 결과 항문의 전체 혹은 일부가 울혈, 부종에 의해 부어 올라 치핵은 되돌아 갈 수 없어집니다.
이어서 적절한 처치가 이루어지지 않고, 졸려진 상태가 지속됨에 따라서 졸려진 치핵부위는 괴사에 빠지고, 격심한 통증 때문에 배변, 배뇨곤란을 수반하고, 드물게는 탈락, 출혈하는 경우도 있습니다.
(1) 진단
감돈 치핵의 진단은 급격한 發症과 동통 및 부종, 종창 등의 국소 소견으로 쉽게 진단할 수 있습니다. 그 病態에 따라 몇 가지로 나눌 수 있는데, 형태에 따르면 내치핵만 감돈되어 있는 경우와 외치핵의 종창을 동반하고 있는 경우로 대별할 수 있고, 發症 시기에 따르면 고도의 부종과 종창이 독립적인 조기의 것과 시간이 경과하여 치핵이 괴사에 빠진(괴사성 치핵) 것으로 분류할 수 있습니다.
(2) 치료법
그럼에도 불구하고 우리는 감돈 치핵에 대한 제 1 선택으로서 보존요법을 부정하는 입장이 아니라, 오히려 수술 조작은 급성기 보다 안정된 후에 실시하는 편이 쉽다는 것은 당연하다고 생각합니다.
감돈치핵은 국소마취하에서 동통과 항문 괄약근의 졸려진 상태를 풀어주는 것 만으로도 종창이 급속히 사라지고 감돈전에 가까운 상태로 돌아가는 일이 많습니다.
따라서 이러한 증례에 대해서는 적극적으로 조기 수술 요법을 시행하고 있습니다.
그러나 종창이나 괴사의 정도가 심해서 졸린 상태가 풀어져도 원래의 치핵의 상태를 상상할 수 없는 증례에 대해서는 보존적 치료 후에 수술을 시행하고 있습니다.
4. 치열
처음에는 찢어진 상처가 얕지만 깊어지면 아래의 괄약근에 도달하여 횡으로 달리는 근섬유가 노출됩니다.
치열은 주로 항문 후방의 가운데에 생기지만 두 번째로 잘 생기는 장소는 항문 전방의 중앙선입니다(여성에서 생기는 치열의 10%.)
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치열은 어느 연령에서나 증상을 유발하는 흔한 질환이나 보통 젊은 성인에 많습니다.
배변시에 악화되는 심한 항문 통증과 배변후 지속되기도 하는 동통이 흔히 보는 증상이며 소량의 출혈을 동반하는 것이 흔합니다.
통증때문에 배변을 기피하여 변비, 배뇨곤란, 배변시 격통의 악순환을 반복해 증상이 더욱 심해지는 경우가 습니다.
급성 치열은 자연적으로, 혹은 스테로이드나 국소 마취제의 도포에의해 좋아집니다.
만일 치열이 만성화되어 약물 요법으로도 증상이 계속되면 항문 확장술이나 측방피하괄약근 절개술, 궤양절제후 피부를 이식하는 방법 등의 외과적 요법을 하게 됩니다.
치열은 변비 때문에 굵고 딱딱해진 변이 항문을 통과하면서 항문이 찢어지는 것으로 시작. 역설적이지만 때로는 심한 설사에 의해 항문의 자극과 상처가 나기도 합니다.
이 상태가 급성치열이며 배변조절이나 온수좌욕 등으로 치유될 수가 있는 시기입니다.
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그런데 배변 시의 통증때문에 무의식적인 항문괄약근의 경련이 일어나고 환자는 배변을 회피하게 되어 상대적으로 좁아진 항문을 통하여 굳은 변이 나오면서 항문이 찢어져 상처가 생기는 악순환이 반복되게 됩니다.
이런 악순환이 계속되면 항문내괄약근이 섬유화 되어 신전성이 없어지고 항문은 더욱 좁아져서 찢어지기 쉬워지게 되고 결국은 궤양을 형성하게 됩니다.
이것이 소위 만성치열로서, 이 경우 궤양의 주위는 경결을 일으키고 내괄약근은 보통 노출되어 있습니다.
증상이 진행되면 궤양의 폭은 넓어지고 외부는 만성 감염으로 인한 임파관 폐쇄로 인하여 부종이 생깁니다.
부종이 진행되면 특징적인 피부 꼬리(skin tag)이나 치상선상의 안쪽 경계에 비후성 항문유두(hypertrophied anal papilla)를 형성하게 됩니다.
(1) 연령 및 발생 빈도
치열은 어떤 연령층에서나 올 수 있으나, 평균 연령은 36-39세 입니다.
과거에는 여자에서 훨씬 더 흔하다고 생각되었으나 현재는 남자에서도 이환되는 비율이 많아졌습니다.
(2) 증 상
항문거근증후군과 감별할 필요가 있는데, 이 경우 통증은 배변과 관련이 없다는 점, 치열은 항문부에 불쾌감을 느끼는 반면에 이 경우는 통증을 느끼는 부위가 보다 높고, 깊숙히 위치한다는 점이 감별점입니다.
증상이 생기기 전에 변비가 없었더라도 변비가 곧 생겨 임상 양상을 복잡화 시키고 증상을 악화시킵니다.
통증이 가장 흔한 증상이기는 하나 74-86%의 혼자에서 직장 출혈이 있습니다.
특징적으로 출혈은 소량이고 선홍색이며 배변 중 혹은 힘을 줄 때 일어나며 대량 출혈은 드뭅니다.
치열이 오래되면(만성 치열) 다른 증상군이 나타납니다.
항문폴립의 탈출, 개방된 상처로 부터 분비물, 항문소양증등이 나타날 수 있습니다.
분비물이 있으면 괄약근간 농양이나 치열성 치루를 시사하기도 합니다.
출혈은 있거나 없기도 하며 통증은 보통 경하며 없을 수도 있습니다.
빈뇨, 배뇨곤란 등의 증상이 나타나는 경우도 가끔 있습니다.
치열은 항문에 대한 외상에 의해 생길 수도 있으며(변비, 설사, 수술, 주사, 고무밴드결찰술, 직장경, 대장경),원인이 되는 다른 질환이 있을 수도 있습니다.(임질, 매독, 결핵, AIDS, 종양, 크론병, 궤양성대장염). 이런 질병이 있는 경우는 치열이 발생하는 위치가 틀리거나, 다발성으로 발생하거나, 그 모양이 전형적이지 않은 경우가 많으므로 진찰 시 단서가 됩니다.
만일 내재된 다른 질환이 의심되면 추가적인 검사가 필요합니다(특수혈액검사, 대변배양검사, 조직검사, 소화기 검사).
(1) 급성치열 : 보존적 요법
급성치열은 보존적 요법으로 치료하는 것이 원칙입니다.
대부분의 환자들은 오랫동안 지속된 만성적인 변비가 있거나 치열에 의한 통증과 불편감 때문에 최근에 변비가 발생되어 있습니다. 변이 굳어지거나 횟수가 줄어든다면 변완화제를 처방합니다.
온수좌욕을 하면 경련이 일어난 근육이 이완되므로 통증의 완화에 도움이 됩니다.
또 좌욕은 항문부를 청결하게 유지하고 혈액순환을 증가시켜 상처치유를 촉진합니다.
배변 시에 힘을 주는 것은 지속적인 외상 및 배변 중 출혈을 유발하므로 금하도록 하여야 합니다.
과도하게 화장지를 많이 사용하는 것은 피하도록 하고 규칙적인 목욕 및 샤워를 하거나 배변 후에는 비데를 사용하도록 합니다.
알러지를 유발할 수 있는 국소도포제는 피하도록 합니다.
나일론 내의와 같은 항문주변의 발한을 증가시킬 수 있는 옷은 피하여야 합니다.
고섬유질 식이를 추천하여 부드러우면서도 양이 많은 변을 볼 수 있도록 합니다.
(2) 만성치열 : 수술적 요법
치열이 항문협착을 동반하고 있는 경우에는 피부판이동술이 필요합니다.
보존적 치료에 저항하는 경증의 치열에는 내괄약근 절단법이 침습도 적고 합병증도 거의 없고 술기도 간단하므로 이 술기를 응용하는 것이 좋습니다.
과거에는 내괄약근을 후방 정중부에서 절개하는 방법이 취해졌었습니다.
그러나 이 방법은 항문 후방 정중부에 열쇄구멍 모양의 반흔이 형성되고 치유가 지연되며 항문의 폐쇄가 불완전하게 된다는 단점이 있었습니다.
이 때문에 내괄약근의 절개를 측방에서 행하게 되었으며 당초에는 항문연에 절개를 가하고 내괄약근을 노출해서 절개를 하고 가장자리를 봉합하지않고 두는 방법과 봉합하는 방법이 있었습니다.
또 항문연을 절개해서 내괄약근을 노출하는 법 없이 가는 메스를 넣어 내괄약근을 절개하는 방법이 행해지게 되었습니다. 이 방법에는, 메스를 내괄약근의 내측에 찔러 넣고 내괄약근을 내측에서 외측으로 절개하는 법(Notaras법)과 메스를 내괄약근의 외측에 찔러 넣고 외측에서 내괄약근을 절개하는 법(Hoffman 법)이 있습니다.
항문의 협착이 심한 경우에는 내괄약근 절개만으로 해결되지 않는 경우가 많습니다.
치열부위를 절제하고 피부판이동술을 선택하기도 합니다.
(3) 치열의 재발
수술 후에 치열이 낫지 않으면 치열에 대한 보존적인 요법을 하면서, 내재된 질환에 대한 평가를 하게 됩니다.
만일 항문내압이 증가되어 있으면 내괄약근 절개술을 다시하기도 합니다.
치열 수술 이후에 생길 수 있는 합병증으로서는 농양 및 치루, 수술 후 출혈 등이 있으며, 드물지만 가스 및 변실금이 생길 수 있습니다. 따라서 내괄약근 절개술은 숙련된 전문의에 의해 시행되어야 합니다
5. 치루
가. 항문주위농양과 치루
항문주위농양과 치루는 별개의 질환이 아니라, 동일한 질환이 시기를 달리 하여 생기는 것입니다.
즉 항문주위농양은 급성기에 나타나는 것이며, 치루는 이것이 만성화되어 나타나는 것입니다.
(1) 원인
그런데 항문샘과 항문소와의 연결통로가 막히거나 항문샘에 세균이 침입하면 염증이 생기고 화농되어 농양(농이 고여있는 상태)을 만들고 심한 통증을 유발시킵니다.
이 단계를 항문주위농양이라고 합니다.
그러나 그것으로 다 나은 것이 아니라, 항문의 주변이 화농하고 절개 혹은 자연적으로 농이 배출된 후에, 막히지 않고 언제까지나 거기서 농이 계속 나오기도 하고, 나았다고 생각했더니 부어오르고 다시 농이 나오는 증상이 반복되고 시간이 지나도 막히지 않는 경우가 있습니다.
이것이 치루로서 피부와 항문 속 사이에 하수관과 같은 터널이 형성된 것입니다.
(2) 치료
항문주위농양 : 이 시기는 농이 고여 있으면서 통증이 심하며 열이 나는 경우도 있습니다.
농을 배출시켜 증상을 치료하기 위하여 간단한 것은 국소마취하에 작은 절개를 가하여 배농하고, 심부농양은 입원이 필요한 경우도 있습니다.
농양은 즉각적으로 배농을 시켜야 하며, 지체할 경우 심부농양으로 발전하거나, 패혈증의 위험도 있습니다.
절개배농 후 진통제 및 항생제를 복용시키고 염증이 낫는 것을 기다립니다.
항생제로 일시적으로 나은 것처럼 보이지만 약 반수 정도가 치루로 진행됩니다.
농양의 절개배농 시에 내공을 찾아서 해결하면 치루가 되는 것을 방지할 수 있으나, 염증이 심하거나 심부농양의 경우에는 무리를 하지말고 누관이 확실하게 형성되는 것을 기다려서 치루수술을 하는 것이 안전하고도 확실한 방법입니다.
※ 치루 : 확실하게 누관을 형성한 치루는 약으로는 치료가 되지 않으며, 수술을 하지 않으면 낫지 않습니다.
수술이 겁이 나서 방치하면 치루가 가지를 쳐서 복잡해지고, 수술도 힘들며 나중에 항문의 기능도 나빠지는 경우도 있으므로 조기에 치료를 요합니다. 또 치루가 10년 이상 경과하여 암이 발생하는 경우도 있습니다.
(1)소아 치루의 특수성
(2)소아 항문주위 농양 및 치루의 치료
이런 경우에 더 치료를 필요로 하는 것이 좋은가 어떤가에 대해서는 아직 확실치 않고 여러 의견이 있다고 생각되나, 홍문외과에서는 생후 12개월 까지는 그대로 경과 관찰을 해 가는 것으로 하고 있습니다.
경과 관찰 중에 부모님들은 조기 완전치유를 기대하여 치유의 지연에는 상당히 걱정을 하는 경향이 있는데, 이런 점을 잘 이해해야 합니다.
(1) 단순치루
단순치루는 절개개방술(치루절개술)로 치료합니다.
항문 안쪽의 내공을 찾아서 항문 밖의 외공과의 사이에 있는 누관을 열어주는 것입니다.
이 방법은 괄약근간 치루 및 저위 괄약근관통형 치루의 치료에 이용됩니다.
여성의 경우에 항문의 앞 쪽에 위치한 괄약근관통형 치루, 당뇨환자, 괄약근이 약한 환자에서는 금기입니다.
과민성대장증후군 환자나 설사를 자주 하는 사람은 배액선 등을 이용하여 괄약근을 일시에 절단하지 않도록 하는 것이 좋습니다.
(2) 재발성 치루 및 변실금
재발성 치루에 대해서 절개개방술을 반복하여 시행할 수도 있습니다.
만일 재발성 치루 환자에게서 변실금의 증상이 있으면 항문기능 검사가 필요한 경우도 있습니다.
(3) 복잡한 치루
(4) 수술 후의 문제
변실금의 빈도와 그 정도는 수술 후 얼마나 시간이 지났는가에 따라서 달라질 수 있습니다.
어떤 연구조사에서는 수술 2년 이내에는 7%에서 실금을 호소했으나 그 이후에는 3.2%로 감소했다고 합니다.
실금의 문제는 치루가 얼마나 복잡한가에 달려있는데, 괄약근의 절단이 많을 수록 실금의 가능성은 높아지게 됩니다. 따라서 이런 경우에는 괄약근 보호수술이 필요하게 됩니다.
그렇지만 일반적인 절개개방술식으로 실금이 올 가능성은 비교적 드뭅니다.
약간의 실금을 호소하는 대 환자에서 상처치유가 완전히 끝나게 되면(치루의 주행과 절단된 괄약근의 양에 따라 다르지만) 실금의 문제는 사라지는 것이 대부분입니다.
상처치유지연, 점막탈, 항문협착 등이 있습니다.
보통 상처치유는 5~6주가 소요되고, 12주 경에는 100%에 달합니다.
상처치유가 지연되는 것은 수술 후 관리에서 환자의 협조를 얻지 못하거나 다른 국소적인 이유 때문입니다.
환자를 외래에 자주 오게 하여 협조를 얻도록 하고, 문제를 조기에 발견하여 치유를 촉진하도록 하여야 합니다.
치루 수술 후에 보이는 항문협착은 보통 무른 변이 계속되어 반흔수축에 의해 항문관이 좁아지게 됩니다.
따라서 차전자피 등을 복용하게 하여 배변량을 증가시키는 것이 좋습니다.
점막탈 이 있으면 고무밴드결찰술, 주사경화요법, 외과적 절제 등으로 해결할 수 있습니다.
가. 대장암이란?
대장암은 대장의 가장 안쪽 표면인 점막에서 발생한 암입니다.
그 중에서도 항문에서 15cm 부분에 생기는 것을 직장암이라고 합니다.
대장암은 아주 흔한 암으로, 식생활 등의 환경요인이 서구화되어 감에 따라 그 발생빈도는 계속 증가하고 있으며, 우리 나라에서는 소화기 암중에서는 위암 다음으로 두 번째로 흔히 발생하나 ,조기에 진단이 되면 완치할 수 있는 병입니다.
나. 대장암에 걸릴 위험이 높은 경우
대장암은 어떤 연령이라도 생길 수 있지만 90% 이상의 환자는 40세 이후에 발생하며 이후 10년 마다 위험은 두배로 증가합니다.
나이 이외의 위험인자는 대장암 및 폴립의 가족력, 본인이 과거에 궤양성대장염, 다른 장기의 암, 특히 유방암이나 자궁암을 앓은 적이 있는 경우입니다.
다. 대장암은 폴립에서 시작합니다.
모든 대장암은 양성 폴립에서 시작됩니다.
대장벽에서 악성화 이전에 여러 단계를 거쳐서 결국은 크기가 증가하면서 암으로 변합니다.
대부분의 폴립은 증상이 없으며 대장내시경 검사나 대장바륨조영 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
그러나 일부 폴립의 경우 출혈, 점액분비, 배변습관의 변화, 드물게는 복통 등을 유발할 수도 있습니다.
폴립의 진단은 대장내시경이나 바륨조영검사로 하게 됩니다.
대장잠혈반응 검사는 대장질환의 존재를 알아내는데 중요한 방법이기는 하지만 음성이라고 해서 폴립이 없다고는 말할 수 없습니다.
일단 폴립이 발견되면 전체 대장을 완전하게 검사해야 합니다.
왜냐면 30% 에서는 대장의 다른 곳에 폴립이 있기 때문입니다.
폴립이 있다면 치료를 받아야 하는가에 대한 대답은, 폴립이 현재 악성인가 혹은 앞으로 악성변화를 할 것인가를 예측할 수 없기 때문에 완전히 제거해야 한다고 할 수 있습니다.
대부분의 폴립은 내시경을 통하여 올가미를 걸어서 제거할 수가 있습니다.
그러나 수술을 해야 할 정도로 큰 폴립이 있는 경우도 있습니다.
일단 폴립을 완전이 제거하면 재발하는 경우는 아주 드뭅니다.
그렇지만 폴립이 형성되게 된 환경은 그대로 있습니다.
이전에 폴립을 제거한 30%의 환자에서는 새로운 폴립이 발생한다고 합니다.
따라서 정기적으로 검진을 하여 새로운 폴립이 생기는 것을 감시해야 합니다.
라. 대장암의 증상
가장 흔한 증상은 항문출혈 및 변비나 설사 등의 배변습관의 변화입니다.
이런 증상은 다른 질환에서도 흔히 나타나므로 양성질환일 것으로 생각하고 방치하면 큰 불행이 올 수 있으므로 정밀진단을 통하여 확인해야 합니다.
복통 및 체중감소 등은 보통 말기에 나타나는 증상이며 암이 많이 확산되었을 가능성이 많습니다.
그러나 초기에는 아무런 증상이 없는 경우가 대부분이며, 증상이 나타나서 병원을 찾았을 때는 이미 대장암이 진행된 경우가 대부분입니다.
따라서 40세 이상이 되면 증상이 없더라도 대장암 조기발견을 위한 진찰을 받도록 하는 것이 좋습니다.
조기발견 방법은 의사가 손가락으로 직장 속을 검진하는 직장수지검사와 대변 속의 눈에는 보이지 않는 출혈을 검사하는 대장잠혈반응검사가 있습니다.
대장내를 직접 눈으로 확인하는 내시경검사는 이제 기본적인 방법이 되고 있으며 신뢰도가 높은 검사법입니다.
마. 대장암의 조기발견과 진단법
대장암의 조기 발견을 위해서는 정기적인 검진을 하는 것이 가장 중요합니다.
그러나 종합검진에서 하는 혈액검사는 대장암이 있어도 발견이 안되는 경우도 많기 때문에 신뢰성이 없습니다.
증상이 없어도 40세 이후 부터는 직장수지검사와 대변잠혈반응 검사를 매년하고, 50세 이후는 S상결장경 검사를 3-5년마다 받는 것이 좋습니다.
가족 중에 대장암 환자가 있는 등 대장암에 걸릴 위험이 높은 사람은 35세 부터 직장수지검사와 대변잠혈반응검사를, 40세 부터는 3-5년 간격으로 대장내시경검사 혹은 대장조영술 및 S상결장경검사를 받도록 합니다.
바. 대장암의 치료
대장암을 완치하기 위해서는 수술이 필요한 경우가 거의 대부분입니다.
방사선 치료 및 화학요법은 수술에 보조적으로 사용되기도 합니다.
조기에 발견하고 치료하면 80-90% 에서는 자신의 수명대로 건강하게 살 수 있다만 발견 시기가 늦어지면 치유율은 50% 이하로 떨어지게 됩니다.
사. 대장암의 예방
확실히 증명되지는 않았지만 식사가 대장암을 예방하는데 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.
즉 섬유질이 많고 지방이 적은 식사를 하면 대장암을 예방할 수가 있다고 합니다.
평소에 야채를 많이 먹는 등 섬유소를 많이 섭취해야 합니다.
섬유소는 그 자체로 발암물질의 생성을 억제하며 또한 변비를 예방하여 대장점막이 발암물질과 접촉할 수 있는 기회를 줄여 준다.
반대로 동물성 지방질, 즉 소고기, 닭고기, 돼지고기의 섭취를 줄이는 것이 좋습니다.
그러나 비만과 대장암의 직접적인 관계는 밝혀진 바가 없습니다.
그리고 배변습관의 변화 등에 주의하고, 만일 여러분이 "고위험군"에 속한다면 정기적인 대장검사가 기본적으로 필요하며, 대장용종이 발견되면 미리 제거하면 확실합니다.
가. 변비의 정의
따라서 의학적으로는, 1주일에 2회 이하의 배변, 배변의 양이 35g 이하, 배변의 25% 이상에서 매우 힘이 들 경우, 배변의 25% 이상에서 굳은 변을 보는 경우, 배변의 25% 이상에서 배변 후에 뒤가 무지룩한 경우 중 2가지 이상이 있으면서, 증상이 3개월 이상인 경우로 정의하고 있습니다.
나. 변비의 원인
기능성 변비는 기질적인 질환이 없이 대장의 운동이상이 원인이 된다고 생각되며, 섬유질 및 수분의 섭취부족, 운동량이 부족한 생활습관, 환경의 변화 등 몇 가지 원인이 있습니다.
여행이나, 임신, 식사의 변화 등에 의하여 악화되기도 하며, 변의가 있음에도 참는 것을 반복하면 습관성 변비가 되기도 합니다.
기질성 변비는 대장의 종양, 염증, 협착 등으로 좁아지거나 전신적인 대사, 내분비, 신경질환이 원인이 될 수 있습니다.
이외에 약물이 원인이 되어 진통제, 항우울제, 진정제, 항고혈압제, 이뇨제, 철분제제, 칼슘제제, 알루미늄 함유 제산제 등이 변비를 일으키거나 악화시킬 수 있습니다.
다. 변비의 진단법
직장항문부의 수지검사(손가락으로 확인하는 검사)는 비교적 간단하면서도 중요한 정보를 얻을 수 있으므로 보통 첫 단계의 검사가 됩니다. 내시경이나 바륨조영검사 등으로 대장을 검사하면, 폴립, 종양, 대장게실 등 변비를 일으키는 심각한 원인을 확인할 수 있습니다.
만일 이런 해부학적인 원인이 밝혀지면 이에 대한 치료를 하면 됩니다.
특정한 기능적인 원인을 밝혀내는 검사가 치료에 도움이 되기도 합니다.
예를 들면 X-ray 사진에 나타나는 특수한 마커가 들어있는 캡슐을 복용하고 며칠동안 복부 X-선 사진을 찍어서, 대장의 운동에 이상이 있는지 알아내는 검사를 합니다.
다른 생리 검사를 하면 직장과 항문의 기능을 평가할 수 있는데, 작은 플라스틱 도관을 이용하여 항문근육의 반사를 평가하거나 배변 시 직장항문의 기능을 평가하는 X-선 검사 등을 하게 됩니다.
라. 변비의 치료
생활습관의 변화가 필요한 경우도 있습니다.
고섬유질 식이는 변비를 해소하는데 도움이 될 뿐만 아니라 혈중 콜레스테롤을 낮추어 주고, 대장암의 발생위험을 감소시키며, 치핵의 예방에도 도움이 되는 등 부수적인 효과도 거둘 수 있습니다.
차전자피와 등의 고섬유질의 팽창성 하제는 충분한 효과가 나타나게 되기까지 몇 주 혹은 몇 달을 복용하게 되며, 일부 자극성 하제가 과용이나 습관성을 유발하는데 반해서 장기간 복용하더라도 해롭거나 습관성이 되지 않는다.
다른 종류의 하제나 관장, 좌약 등은 전문의의 지시가 있을 때만 사용해야 합니다.
일부 증례에서는 바이오피드백 치료를 하여 항문괄약근의 기능을 회복시킬 수 있습니다.
드물게는 변비를 치료하기 위해서 수술이 필요한 경우도 있습니다.
8. 항문 소양증
(1) 발생빈도
항문소양증의 빈도에 대한 믿을만한 자료는 없습니다.
환자들은 이 증상이 누구에게 말하기 어렵다고 생각하거나, 의사를 찾아가기에는 하찮은 것이라고 생각하므로 빈도에 대해 말하기는 어렵습니다.
10대 및 20대에 더 흔하나 어떤 연령에서도 경험할 수 있습니다. 남자가 더 많으나 남녀 공히 자주 경험합니다.
(2) 임상양상
소양증은 주로 항문의 어느 한쪽에 국한되어 불편감이나 가벼운 가려움으로 시작합니다.
그러나 시간이 흐르면 소양감은 점점 더 심해지고 보통 전 항문주위 피부로 진행되어, 음부나 음낭쪽으로 확산되기도 합니다.
많은 증례에서 소양감은 야간에 주로 나타나기도 하는데, 이는 따뜻한 침구가 유발요인으로 작용하지 않나 추정하기도 합니다.
일부 환자는 낮에 주로 증상이 나타나는데 소양감을 유발하는 요인은 개개인에 따라 다양한 원인을 보인다.
정신적 스트레스, 불안, 과로; 딸기, 조개, 커피, 술등의 음식이나 음료; 기후의 변화 등이 그것입니다.
심한 소양증의 경우는 야간에는 참을 수 없을 정도가 되어, 차라리 아프면 즐겁기나 하겠다고까지 비교하기도 합니다.
환자는 항문을 계속 긁어서 소양감을 잠재우려 하나 효과는 잠시뿐이며 이 상황이 계속되면 환자는 완전히 지치게 되고 낮에도 이것에 계속 빠져들게 되고 나아가서는 야간에는 잠을 이루지 못하게 됩니다.
많은 환자들에 있어서 삶이 황폐하게 되고 일부는 실제로 자살을 시도하는 일도 있습니다.
(1) 원인 및 임상 유형
항문소양증은 질병이 아니라 두통과 설사 같은 증상일 뿐이며, 잘 찾아보면 원인을 알 수 있다고 하는 사람들이 많습니다.
소양증이 다른 질환에 이차적으로 생기기도 한다는 사실에는 동의하나, 소양증을 일으키는 근본 원인을 발견하는 것은 경험적으로 볼 때 반도 되지 않습니다. 따라서 특발성으로 보이는 경우가 많습니다.
실제 임상적으로 명확히 구분하기는 어렵지만, 편의상 원인을 이차적 소양증과 원인을 알 수 없는 특발성 소양증으로 나누어 고려하도록 하겠습니다.
소양증의 원인을 알 수 없는 경우로, 실제 임상에서는 이것이 더 많습니다.
전신적인 질환병력에서 내재된 전실질환이 나타나면 이를 치료해야 합니다.
당뇨, 성병, 심한 알러지, 전반적 피부질환, 부인과 질환, 심한 정신과적 질환 등은 해당 전문의와 함께 치료하는 것이 가장 좋습니다.
국소적인 알러지 병력에서 항문주위 피부에 도포한 국소제제가 문제가 될 경우 반드시 피해야 합니다.
많은 항문소양증례에서 국소도포제, 특히 스테로이드, 항생제, 국소마취제등에 의해 유발된 과민반응에 이차적으로 생긴 경우가 있고 이들의 제거로 증상이 호전될 수 있습니다.
항문질환동반된 치핵, 치열, 첨규콘디롬, 치루 혹은 궤양의 적절한 치료를 반드시 개시하여야 합니다.
(1) 특발성 항문소양증의 치료
항문 위생적절한 항문주변의 청결은 아무리 강조되어도 지나치지 않을 것입니다.
항문주변의 청결에 주의를 기울이는 사람은 소양증을 겪는 일은 별로 없습니다..
이는 항문소양증의 모든 예에서 가장 중요한 방법이며 그 자체가 종종 상당한 호전을 가져오고 경우에 따라서는 완쾌에 까지 이를 수 있습니다.
항문부의 세정에는 비데가 이상적이나 없을 경우는 세숫대야도 무방하며 세척 여건이 되지 않을 경우는 물휴지도 유용합니다.
항문부는 배변 후, 아침저녁으로 미지근한 물이나 찬물로 세정합니다.
약용비누는 피하여야 하는데 함유된 소독제 때문에 자극이 올 수 있습니다.
세척 후 그 부위는 청결히 하고 완전히 말리도록 합니다. 피부가 쓰라릴 경우는 헤어드라이어도 유용합니다.
단 피부를 건조시키고 나면 계속 그 상태를 유지하는 것이 좋습니다.
화장지 같은 자극물질을 피하도록 합니다.
휴지를 반복해서 사용하면 상피가 손상을 입게 되고 피부에 세균이 침입하게 되며 , 일부 화장지는 알러지를 유발할 수 있습니다.
물로 세정하는 것만이 여러 장의 휴지로 항문부를 문지르는 습관을 조절할 수 있는 유일한 방법입니다.
옷은 면으로 만든 것이 좋고 울이나 나일론은 좋지 않습니다.
또 통풍이 잘 되도록 해야 하며 마찬가지로 내의도 면으로 된 것으로 가볍고 통풍성이 좋은 것으로 합니다.
항문소양증의 치료에 있어 환자가 이의 원인과 치료의 타당성을 이해해야 합니다.
만일 긁게 되면 재발이 잦아지고 소양증이 악화됩니다.
항문부를 긁고 싶으면 물로 씻도록 합니다.
과거에는 소양증에 식이 요법에 큰 의미를 두었으나 소양증의 원인으로 생각되는 음식을 피하는 것 이외에는 식이에 관한 특별한 적응증은 없습니다.
9. 기타질환
직장탈이란 직장(대장의 하단부로 항문의 바로 위)이 안으로 말려 들어가서 장갑이 뒤집어 지듯이 밖으로 빠져 나오는 것입니다. 이 질환의 최초의 단계에서는 직장이 몸 밖으로 나오지는 않으나, 악화되면 탈출하게 됩니다.
이 단계가 되면 직장탈과 연관되어 항문괄약근 및 신경이 약화되어 대변이나 점액이 새게 되고, 이런 증상은 병이 오래 될수록 더 심해지게 됩니다.
때로는 탈출하는 대장벽에 방해를 받아 변이 나오기가 어려워지는 경우도 생기고, 따라서 변을 볼 때 무리하게 힘을 주게 되어 신경손상이 악화되기도 합니다.
남녀 공히 생길 수 있으나 여자에서 더 흔합니다.
몇 가지 요인이 직장탈의 발생에 관여합니다.
노화 과정의 일부로서, 골반 내에서 직장을 지지하는 인대의 약화나 항문 괄약근의 수축력이 상실된 환자도 많다.
척수절단이나 척수 질병 같은 신경학적 문제가 직장 탈출증을 유발하는 경우도 있습니다.
대부분의 경우 한가지 원인만이 있는 것은 아닙니다.
(3) 치핵과의 차이점
(4) 진단
신중한 병력청취와 자세한 항문 직장 검사로 진단을 할 수 있습니다.
직장탈을 확인하기 위하여 마치 변을 보는 것 처럼 힘을 주게 하거나, 검사 전에 변기에 앉아 힘을 주도록 하기도 합니다.
때때로 직장탈이 속에서만 일어나 밖으로 보이지 않는 수도 있는데, 이런 경우에는 배변조영술 (defecography)이라는 X-선 검사가 유용합니다.
이 검사는 대변과 유사하게 만든 조영제를 직장에 넣고, 환자에게 변을 보게 하면서 X-선을 찍어서, 수술을 하면 좋아질 것인가, 또 어떤 수술법이 적당할 것인가를 결정하는 데 도움을 줍니다.
항문내압 측정(anorectal manometry)도 사용되는데, 이 검사는 직장 주위의 근육이 정상적으로 기능하는가를 측정합니다.
직장탈을 외과적으로 교정하는 데는 여러 가지 다른 방법들이 많으나, 크게는 배를 열고 수술을 하는 방법과 항문 쪽으로 수술을 하는 방법으로 나눌 수 있습니다.
환자의 나이나, 건강상태, 탈출의 정도, 여러 검사 결과 등을 고려하여 최상의 결과를 얻을 수 있는 술식을 선택하게 됩니다.
치료의 성공여부는 수술 전 환자의 항문괄약근 상태, 직장탈이 내부인가 외부인가, 환자의 전신 상태, 사용된 수술 법 여러 요소에 달려있습니다.
항문근육의 약화가 직장탈이나 다른 원인에 의한 것이라면 직장탈이 교정된 후 대부분의 경우에서 괄약근의 힘이 상당히 회복될 수 있습니다.
수술 후에는 만성 변비와 배변시 과도하게 힘을 주는 것은 피해야 합니다.
적절한 치료를 하면 대다수의 환자는 증상이 완전히 없어지거나 상당히 개선됩니다.
(1) 변실금이란 ?
변실금은 가스나 배변을 조절하는 능력에 장애가 있는 것을 말합니다.
그 정도는 가스를 조절하는데 약간의 곤란이 있는 것에서 묽은 변 혹은 고형변에 대하여 심각한 조절장애가 있는 것까지 다양합니다.
변실금은 상당히 흔한 문제이나, 당혹감 등으로 인하여 주위에 알리지 않게 되며, 뇨실금이나 변실금의 빈도는 나이가 들면서 증가하는 경향이 있습니다.
(2) 변실금의 원인
변실금의 원인은 다양합니다.
출산 중의 분만손상이 가장 흔한 원인 중의 하나로, 항문괄약근이 찢어지고 근육의 힘이 약화되고, 항문괄약근을 지배하는 신경 손상도 올 수 있습니다.
출산 직후에 나타나는 경우도 일부 있으나, 알지 못하는 채로 지나가서 나이가 들어서야 증상이 출현하는 경우가 많은데, 이런 증례에서는 과거의 출산 시의 손상이 변실금의 원인이라는 것을 인식하지 못하기도 합니다.
(3) 진단
우선 의사와 상담하면 변조절 장애의 정도와 생활양식에 미치는 영향을 확정하는데 도움이 될 것입니다.
변실금이 어디에서 기인하는가에 대한 단서는 환자의 과거력에서 발견되는 경우가 많습니다.
예를 들면 여성에 있어서 과거의 출산력은 매우 중요하며, 다산, 과체중아, 겸자분만, 혹은 회음절개 등이 분만 시 항문근육 및 신경손상을 유발할 수 있습니다.
내과적 질환이나 약제 등이 변조절 문제에 역할을 하는 경우도 있습니다.
항문부위의 문제를 완전히 밝히기 위해서는 추가적인 검사가 필요한 때가 흔합니다.
항문내압검사는 작은 카테터를 항문 속에 위치시키고, 환자가 항문괄약근을 조이거나 풀 때 압력을 측정하는 방법으로, 실제로 괄약근이 어느 정도로 약하거나 강한가를 알 수 있습니다.
다른 검사로서 괄약근을 지배하는 신경이 적절하게 기능을 하고 있는가를 알아내기도 합니다.
또 항문초음파 검사를 통하여 괄약근의 모양을 보고 그 손상부위를 확인할 수 있습니다.
(4) 치료
가벼운 문제라면 식사에 변화를 주고, 약간의 변비로 되게 하는 약을 사용하는 등 매우 간단합니다.
또 항문괄약근을 강화할 수 있는 운동을 집에서 하도록 권고하기도 합니다.
괄약근에 대한 손상은 수술을 하여 바로잡을 수 있습니다.
대장염과 같은 직장에 염증을 일으키는 질병이 항문조절 문제에 기여를 하는 수도 있어, 이런 질환을 치료하면 변실금 증상을 호전시키거나 제거할 수 있습니다.
과거에는 변조절 기능이 돌아올 가망이 없는 환자에서는 대장루를 만들기도 하였으나, 이제는 이렇게 까지 하는 경우는 드뭅니다.
아포크린 한선은 에크린 한선과 달라서 청년기까지 활등하지 않고 또 존재 부위도 액와,유선, 서혜부, 외음, 회음부 등으로 한정됩니다.
또 에크린 한선에 비해 크고 깊습니다.
이러한 특징으로 화농성 한선염은 청년기 이후에 발증합니다.
환자의 대다수는 20대 및 30대 이고 털이 많은 사람에 많습니다.
미국의 증례로는 남자에 65:35의 비율로 많으나 동양에서의 집계로는 거의 청장년 남자이고 여자의 증례는 거의 경험할 수 없습니다.
초기의 증상은 피하의 경결로서 인지되고 수주간 후에 연화되고 이어서 확대됩니다.
광범위하게 증상이 확대되어도 농의 배출은 적습니다.
또 질환의 존재를 염두에 두지 않으면 절종, 치루. 모발루 등으로 오진 될 가능성이 있습니다.
실제 화농성 한관염은 치루와 합병하고 있는 것이 적지 않으므로 이 병태의 인식이 없다면 치료가 곤란합니다.
치료는 침습된 피부의 절제입니다.
절제하는 것이 엄두가 나지 않을 정도로 광범위히게 확대된 경우도 있으나 병변은 피하까지 밖에 미치지 않으므로 절제된 결손부는 건강한 쪽부터 치유되어 갑니다.
(1) 매일 목욕을 합니다.
입욕 및 좌욕은 혈행개선, 상처치유촉진, 항문괄약근 경련의 이완 등의 효과가 있습니다.
입욕 시에는 충분히 항문 주위를 따뜻한 물로 씻고 그 후는 잘 건조시켜 둡니다.
소금물이나 비누, 소독제를 사용하면 오히려 항문 주위를 자극하여 증상이 악화되는 수가 있으므로 피합니다.
목욕이 치질의 예방에 제일이며, 치료도 되는 효과가 있습니다.
단, 세균감염의 증상이 있는 경우는 입욕을 권하지 않습니다
(2) 항문부를 청결하게
지저분해지면 세균이 자라서 가려움증이나 염증이 일어나므로, 배변 후에는 물로 씻는 등 청결에 유념하도록 합니다.
(3) 변비·설사는 금물
치핵은 항문정맥총의 울혈이 반복되어 생기는 것이므로 이 울혈을 경감시키는 것이 중요합니다.
배변 시 힘을 쓰지 않도록 하고, 부드러운 변을 무리 없이 단시간에 배변하는 것이 좋으며, 이것 만으로도 치핵의 증상은 호전됩니다.
그러나 설사는 오히려 오물이 환부에 부착하기 쉽고 염증을 악화시키고 심하면 치핵, 치열을 악화시킵니다.
또 치루, 항문주위 농양에 있어서도 설사는 오물이 원발구로 들어가게 하여 악화시킵니다.
(4) 변의를 참지 않습니다.
이 때문에도 아침에 일찍 일어나는 것이 중요하며, 아침식사 20~30분 후 변의가 없어도 반드시 화장실에 가는 것이 좋습니다. 일단 해보아서 배변이 없다면 중지해도 좋으나 반드시 배변의 노력은 해야 합니다.
매일 아침 이렇게 하는 중에 배변습관이 붙어 가는 것입니다.
통근 혹은 통학하는 사람들은 시간이 없으므로 변의가 있어도 참고 집을 나서는 일이 적지 않으며, 이것이 습관성변비로 되는 가장 큰 원인이다.
(5) 배변은 단시간 내에
배변은 5분 이내로 단시간에 끝내야 합니다.
특히 치핵이 있으면 잔변감이 있어서 배변이 완전히 되어도 치핵이 부어있으므로 변의가 남는 수가 있습니다.
따라서 치핵 환자는 변을 완전히 내보내려고 버티고 있기 쉬운 경향이 있으나, 그러면 치핵은 계속하여 더욱 부어오르는 법입니다.
스스로 치핵을 키우는 노력을 하고 있는 셈이므로 어느 정도 변을 보고 나면 잔변감이 있어도 일단 화장실을 나왔다가 변의가 생기면 다시 가도록 합니다.
(6) 항문을 차게하지 않습니다.
항문부를 차게 하는 것은 좋지 않습니다.
스키를 타는 것은 항문부에 압력이 걸리고 추위에 노출되므로 혈액순환이 나빠져서 치핵이 악화됩니다.
장시간 동일한 자세를 피합니다.
장시간 일정한 체위로 서 있거나 앉아 있는 직업을 가진 사람에게는 치핵이 많습니다.
특히 통기성이 좋지 않은 의자에 장시간 앉아서 운전을 하는 것은 좋지 않습니다.
해당되는 직업을 가진 사람은 1시간당 몇 분간은 가벼운 운동을 하거나 하여 체위를 변환시켜서 항문부의 혈액순환을 좋게 해야 합니다.
적당한 운동은 복근을 강화하고 장의 요동운동을 도우지만, 항문부의 울혈을 일으키는 것은 피하는 것이 좋습니다.
이렇게 항문부에 압력이 걸리는 운동은 의외로 많으며, 골프, 역도 등이 이에 해당합니다.
술, 자극성이 있는 음식 등은 피합니다.
추, 겨자 등의 향신료는 소량이라면 적절한 소화관의 자극을 하므로 괜찮으나, 과용하면 좋지 않습니다.
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